Askep kejang demam

Kasus

Klien An. Egi (7 tahun) sebelum masuk Rumah Sakit klien mengalami kejang 6x berupa kedua tangan dan kaki kelojotan, kedua mata mendelik ke atas, lamanya ± 30 menit, jarak antara kejang 1 jam. Sebelum terjadi kejang klien dalam keadaan sadar, sesudah kejang klien tidak sadar, tertidur dan sulit untuk dibangunkan. Keluhan kejang didahului dengan panas badan yang awalnya mendadak tinggi terus menerus sejak 10 hari sebelum masuk Rumah Sakit. Terdapat muntah 1x dan sakit kepala, pada 6 hari sebelum masuk rumah sakit, keluhan tidak disertai dengan sesak nafas. Riwayat terjadi trauma kepala tidak ada, riwayat panas badan > 1 minggu tidak jelas, terdapat riwayat gigi berlubang dan cairan keluar dari hidung. Klien berbaring lemah diatas tempat tidur, mengalami penurunan kesadaran dengan GCS 10 (E4M5V1), tampak kejang di daerah mulut dengan durasi waktu kejang 42 detik, rentang terjadinya kejang ± 2 jam, pada saat akan terjadi kejang  saturasi oksigen menurun dan pernafasan meningkat. Sesaat setelah kejang klien mengalami disorientasi, pupil bulat isokhor 3 mm, terpasang EKG monitor, O2 binasal canul 3 liter/menit, terpasang sonde feeding, terpasang kateter dan infuse line NACL 0,9%. Diagnosa medis : Kejang Demam.

ASUHAN KEPERAWATAN PADA An. E

DENGAN KEJANG DEMAM DI RS KUSUMA HUSADA SURAKARTA

1.    PENGKAJIAN

a.    Identitas

1)      Identitas Pasien

Nama                                    : An. E

Umur                         : 7 th

Agama                      : Islam

Suku/Bangsa             : Sasak /Indonesia

Dx. Medis                 : Kejang demam

2)      Identitas Penanggung Jawab

Nama                                    : Ny. S

Umur                         : 38 th

Agama                      : Islam

Suku/Bangsa             : Sasak /Indonesia

Pendidikan                : SMP

Pekerjaan                  : IRT

Alamat                      : Sumbawa

b.    Riwayat Kesehatan

1.      Keluhan utama : Ny. S mengatakan bahwa An. E mengalami kejang.

2.      Riwayat penyakit sekarang : Klien mengalami kejang 6x berupa kedua tangan dan kaki kelojotan, kedua mata mendelik ke atas, lamanya ± 30 menit, jarak antara kejang 1 jam. Sebelum terjadi kejang klien dalam keadaan sadar, sesudah kejang klien tidak sadar, tertidur dan sulit untuk dibangunkan. Keluhan kejang didahului dengan panas badan yang awalnya mendadak tinggi terus menerus sejak 10 hari sebelum masuk Rumah Sakit. Terdapat muntah 1x dan sakit kepala, pada 6 hari sebelum masuk rumah sakit, keluhan tidak disertai dengan sesak nafas. Riwayat terjadi trauma kepala tidak ada, riwayat panas badan > 1 minggu tidak jelas, terdapat riwayat gigi berlubang dan cairan keluar dari hidung. Riwayat penyakit dahulu : tidak ada riwayat trauma kepala, riwayat panas badan > 1 minggu tidak jelas, terdapat riwayat gigi berlubang dan cairan keluar dari hidung.

3.      Riwayat penyakit keluarga : Ny. S mengatakan tidak ada riwayat penyakit keturunan.

c.       Pemeriksaan Fisik Head to Toe

1.      Keadaan Umum : GCS 10 (E4M5V1)

2.      TTV :

TD : 120/80 mmHg

S : 39^° C ( Mendadak naik jika akan terjadi kejang )

RR : 24x/menit

Nadi : 88x/menit.

3.      Pupil : bulat isokhor 3 mm

4.      Gigi : ada riwayat gigi yang berlubang

5.      Hidung : keluar cairan, terpasang sonde feeding

6.      Mulut : tampak kejang di daerah mulut dengan durasi waktu kejang 42 detik.

7.      Pemeriksaan Dada :

·         Paru- Paru

Inspeksi : O2 binasal canul 3 liter/menit, pada saat akan terjadi kejang  saturasi oksigen menurun dan pernafasan meningkat.

Auskultasi : Frek. 24x/menit

·         Jantung

Inspeksi : terpasang EKG monitor

Palpasi : 88x/menit

8.      Ekstremitas

·         Atas :

Kanan : Terpasang infuse line NACL 0,9%

Jika mengalami kejang tangan dan kaki mengalami kelojotan.

9.      Genetalia

Terpasang kateter

Pengkajian ABCD :

Airway                 : Tidak ada sumbatan jalan nafas

Breathing             : RR : 24x/menit, pada saat akan terjadi kejang  saturasi oksigen menurun dan pernafasan meningkat

Circulation           : TD : 120/80 mmHg

Disabilitas            : GCS (E4M5V1)

2.      Analisa Data

No	Hari/tanggal/jam	Analisa Data	Etiologi	Problem
1	Kamis/25-04-2013  / 08.00 WIB	Ds : Keluarga pasien mengatakan An. E kejang 6x berupa kedua tangan dan kaki kelojotan, kedua mata mendelik ke atas, lamanya ± 30 menit, jarak antara kejang 1 jam. Sebelum terjadi kejang klien dalam keadaan sadar, sesudah kejang klien tidak sadar, Do : - GCS 10 (E4M5V1) - Pupil Isokor 3mm	Awitan cepat dari perubahan status kesadaran dan aktivitas kejang.	Resiko injury (cidera)
2	Kamis/25-04-2013  / 08.00 WIB	Ds : - Do : -          Pada saat akan terjadi kejang  saturasi oksigen menurun dan pernafasan meningkat -          Paru- Paru Inspeksi : O2 binasal canul 3 liter/menit, pada saat akan terjadi kejang  saturasi oksigen menurun dan pernafasan meningkat. Auskultasi : Frek. 24x/menit	Kontraksi otot-otot pernafasan	Pola nafas tidak efektif
3	Kamis/25-04-2013  / 08.00 WIB	Ds : Orang tua pasien mengatakan keluhan kejang didahului dengan panas badan yang awalnya mendadak tinggi terus menerus sejak 10 hari. Do : -          S : 390 C Tangan Kanan : Terpasang infuse line NACL 0,9%	Proses Penyakit	Hipertermi

Prioritas Diagnosa Keperawatan

1.      Hipertermi b.d proses penyakit

2.      Pola nafas tidak efektif b.d kontraksi otot-otot pernafasan

3.      Resiko injury (cidera ) b.d awitan cepat dari perubahan status kesadaran dan aktivitas kejang.

3.      Intervensi

Hari/tgl/jam	No.Dx		Tujuan dan KH	Intervensi	Rasional
Kamis/ 24-04-2013 08.20 WIB	1		Setelah dilakukan tindakan asuhan keperawatan selama 3x24 jam, maka masalah hipertermi dapat teratasi dg KH : -          Akral teraba hangat -          S : 36,50 – 37,50 C	1.      Observasi TTV 2.      Berikan kompres hangat 3.      Ajarkan kepada anggota keluarga cara kompres yg benar 4.      Kolaborasi dg dokter pemberian antipiretik dan pemberian cairan IV	1.      Mengetahui perubahan suhu pasien 2.      Kompres hangat dapat menyebabkan fase dilatasi shg dapat menurunkan suhu tubuh 3.      Keluarga dapat mandiri dalam melakukan kompres shg pencegahan awal terjadinya kejang demam 4.      Antipiretik dan pemberian cairan IV dapat menurunkan panas tubuh.
Kamis/ 24-04-2013 08.20 WIB	2	Setelah dilakukan tindakan asuhan keperawatan selama 3x24 jam, maka masalah pola nafas tidak efektif dpt teratasi dg KH: -          Pasien terlihat nyaman dalam bernafas -          Tidak ada tanda- tanda sianosis -          R : 16-24x/menit		1.      Observasi TTV dan pantau tanda-tanda sianosis 2.      Posisikan kepala lebih tinggi ( setelah kejang selesai ) 3.      Edukasi kepada keluarga tentang posisi yg baik ( semi fowler ) jika terjadi sesak nafas 4.      Kolaborasi dg dokter pemberian O2	1.      Mengetahui perubahan TTV dan saturasi O2 2.      Meringankan pasien dalam bernafas dan memperingan sesak nafas 3.      Memberikan pengetahuan kpd keluarga shg jika terjadi sesak nafas sewaktu- waktu dpt di atasi scr mandiri oleh keluarga 4.      Memperbaiki suplay O2 dlm tubuh
Kamis/ 24-04-2013 08.20 WIB	3	Setelah dilakukan tindakan asuhan keperawatan selama 3x24 jam, maka masalah resiko jatuh dpt teratasi dg KH : -          Pasien tidak ada cidera dalam melakukan aktifitas -          Kesadaran CM GCS E4M5V6		1.      Observasi kesadaran pasien dan aktifitas pasien 2.      Bantu pasien dalam melakukan aktivitas 3.      Ajarkan kpd keluarga penggunaan restrain	1.      Mengetahui gejala awal terjadinya resiko cidera 2.      Memenuhi kebutuhan pasien yg tdak bisa dilakukan secara mandiri 3.      Meminimalkan resiko cidera.

4.      Implementasi

Hari/Tgl/Jam	No.Dx	Implementasi	Respon	TTD
Kamis/ 24-04-2013 08.20 WIB	1	-          Observasi TTV -          Berikan kompres hangat -          Kolaborasi dg dokter pemberian antipiretik dan pemberian cairan IV	S : - O : -          Tampak adanya keringat -          Akral teraba hangat -          S : 390 C -          IV diberikan terpasang di tangan kanan ( NACL 0,9% )	An
11.00 WIB	2	-          Pantau tanda-tanda sianosis -          Posisikan kepala lebih tinggi ( setelah kejang selesai ) -          Kolaborasi dg dokter pemberian O2	S : - O : -          Tidak ada tanda- tanda sianosis -          Posisi kepala terlihat lebih tinggi -          O2 binasal terpasang aliran 3lt/menit -          RR : 28x/menit	An
14.00 WIB	3	-          Observasi kesadaran pasien	S : - O : -          Kesadaran CM GCS E4M5V6 -          Pasien menjawab pertanyaan yg ditanyakan oleh perawat	An

5.      Evaluasi

Hari/Tgl/Jam	No.Dx	Evaluasi	TTD
Kamis/ 24-04-2013 20.00 WIB	1	S : - O : -          Tampak adanya keringat -          Akral teraba hangat -          S : 390 C -          IV diberikan terpasang di tangan kanan ( NACL 0,9% ) A : Masalah hipertermi belum teratasi P :- Kolaborasi pemberian antipiretik	An
Kamis/ 24-04-2013 20.00 WIB	2	S : - O : -          Tidak ada tanda- tanda sianosis -          Posisi kepala terlihat lebih tinggi -          O2 binasal terpasang aliran 3lt/menit -          RR : 28x/menit A : Masalah pola nafas belum teratasi P :  Observasi TTV dan pola nafas pasien	An
Kamis/ 24-04-2013 20.00 WIB	3	S : - O : -          Pasien menjawab pertanyaan yg ditanyakan oleh perawat -          Kesadaran CM GCS E4M5V6	An